Atuação do Biomédico no diagnóstico por imagem frente ao COVID-19
Autora: Roberta Ramos de Araújo
Especialista em Diagnóstico por Imagem, biomédica Sênior do Departamento de Diagnóstico por Imagem do Hospital DFSTAR, em Brasília, e vice-presidente da ABMDF
O emprego da radiologia tornou-se uma ferramenta fundamental na área da saúde, devido à sua singular importância na detecção de doenças e suas finalidades terapêuticas.
Os profissionais biomédicos habilitados em imagenologia, exercem um papel importante, que abrange exames desde a tomografia computadorizada (TC) que serve para verificar imagens dos ossos, tecido s e órgãos do corpo humano, até a medicina nuclear (MC) , possibilitando a obtenção de informações fisiológicas mais detalhadas, como detecção de tumores e doenças ósseas.
No cenário atual em tempos de COVID-19, a situação requer que os biomédicos que atuam no setor de diagnóstico por imagem contribuam com conhecimento técnico- científico para garantir o funcionamento e a operação dos equipamentos utilizados, a qualidade dos exames que são fundamentais para o fechamento dos diagnósticos;
A pneumonia causada pelo novo coronavírus de 2019 (SARS-CoV-2, também chamado de 2019-nCoV) surgiu recentemente em Wuhan, na China, e foi nomeada como COVID- 19. Pacientes infectados, podem apresentar febre, tosse e desconforto respiratório. O biomédico está na linha de frente na investigação de comprometimentos pulmonares através dos exames de imagem.
Radiografia de Tórax
•Não deve ser utilizada.
Baixa sensibilidade e especificidade. Falsos negativos na fase inicial, retardando o diagnóstico.
Casos graves e avançados: Opacidades alveolares e consolidações bilaterais
Tomografia Computadorizada
•Método de escolha (diagnóstico e acompanhamento).
•Alta (sensibilidade e especificidade).
Pacientes com forte suspeita epidemiológica e com padrão tomográfico típico, podem ser considerados suspeitos para COVID-19, mesmo com primeiro teste sorológico negativo (considerar repetir teste sorológico).
Principais achados:
Opacidades em vidro fosco (91%)
• PERIFÉRICAS
• BILATERAIS
• MÚLTIPLOS LOBOS (> INFERIOR) 75% acomete todos os lobos.
a, b A TC do tórax sem contraste mostrou múltiplas opacificações em vidro fosco nos lobos inferiores e espessamento da pleura adjacente. Espessamento septal interlobular em regiões de opacificação em vidro fosco, representando padrão de pavimentação louco (setas vermelhas).
A Tomografia Computadorizada do tórax pode detectar anormalidades pulmonares com alta sensibilidade, o que é bastante útil para o diagnóstico precoce da doença que pode desencadear o tratamento precoce, o que facilita a contenção dessa doença de emergência.
Recomendações de uso de métodos de imagem para pacientes suspeitos de infecção pelo COVID-19
Com base na literatura médica disponível, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), por meio de seu Departamento de Radiologia Torácica recomenda:
1) A tomografia computadorizada NÃO deve ser usada como rastreio ou para o diagnóstico inicial por imagem do COVID-19;
2) Seu uso deve ser reservado para pacientes hospitalizados, sintomáticos, em situações clínicas específicas. Achados de TC não influenciam desfechos;
3) Quando indicada, o protocolo é de uma TC de alta resolução (TCAR), se possível com protocolo de baixa dose. O uso de meio de contraste endovenoso, em geral, não está indicado, sendo reservado para situações específicas a serem determinadas pelo radiologista.
4) Após o uso por pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de infecção pelo COVID-19, a sala e o equipamento utilizado devem passar por um processo de desinfecção.
5) Quando indicado o Rx de Tórax, em casos suspeitos/confirmados, de pacientes internados, devemos privilegiar o uso de radiografia portátil, pois as superfícies dessas máquinas podem ser mais facilmente higienizadas e, ainda, evita-se a necessidade de levar os pacientes para o setor de imagem.
Com a disseminação da infecção pelo COVID-19 em todo mundo e em nosso país, os métodos de imagem têm recebido atenção especial e é importante destacar qual seria o papel da radiografia simples e tomografia computadorizada de tórax no contexto de um paciente com suspeita ou mesmo com diagnóstico confirmado de infecção COVID-19. Várias publicações têm descrito os achados mais comuns tanto em imagens radiográficas como tomográficas.
O interesse é maior ainda pela escassez de testes sorológicos confirmatórios, em alguns países e regiões específicas, bem como em razão de alguns relatos oriundos da infeção na China nos quais a TC já mostrava achados mesmo em pacientes com sorologias ainda negativas. Salientamos que as recomendações e os achados aqui descritos podem ser alterados e/ou complementados por conta da rápida evolução da pandemia e de lidarmos com casos agudos de uma infecção em que não é conhecida todas as suas nuances.
Algumas considerações chaves devem ser feitas em relação ao uso dos métodos de imagem na infecção pelo COVID-19. O Centers for Disease Control (CDC), órgão do governo americano, não recomenda, no momento, Rx ou TC para o diagnóstico da infecção pelo COVID-19. Os testes sorológicos permanecem como único método específico para este fim. Todos os organismos internacionais, até o momento, reafirmam a necessidade de confirmação laboratorial, mesmo em pacientes com quadros clínicos e achados de imagem altamente sugestivos. Os achados de imagem da infecção pelo COVID-19 não são específicos e se sobrepõem ao de várias outras infecções agudas como influenza, SARS, MERS e H1N1. Muitas delas, sabidamente, com prevalência muito maior que a do COVID-19.
Há que se considerar, ainda, que o controle da infecção em serviços radiológicos, o que passa pela redução do uso não indicado de métodos de imagem, é extremamente importante. Lembramos que, para a adequada desinfecção do ambiente de TC/RX, pode ser requerido um tempo longo, por vezes acima de 30 minutos, restringido a capacidade de realização de exames. Por isto a necessidade de indicações bem definidas para os exames de imagem.
Os biomédicos e radiologistas devem estar familiarizados com os protocolos de aquisição e achados de imagem da infecção pelo COVID-19, aqui rapidamente sintetizados:
a) Radiografia simples de tórax:
As radiografias do tórax tipicamente mostram opacidades de espaço aéreo multifocais de modo similar a outras infecções por coronavírus. Os achados da radiografia de tórax são tardios em comparação com a TCAR.
b) TC de alta resolução de tórax:
As anormalidades pulmonares na infecção pelo COVID-19 usualmente são opacidades com atenuação em vidro-fosco periféricas, focais ou multifocais, e bilaterais em 50-75% dos casos. Com a progressão da doença, entre 9 e 13 dias, há o aparecimento de lesões com padrão de pavimentação em mosaico e consolidações.
O desaparecimento das lesões é lento com duração de 1 mês ou mais. No grupo pediátrico o achado de consolidação circundada por atenuação em vidro fosco (sinal do halo) parece ser mais comum que em adultos.
Ressalte-se que o curso desta pandemia é agudo e as recomendações podem ser alteradas/ajustadas a qualquer momento. Estudos mostraram algumas características comuns da tomografia computadorizada em pacientes afetados por pneumonia por SARS-CoV-2: opacidades bilaterais, multifocais em vidro fosco, com distribuição periférica. É importante notar que mais da metade dos pacientes teve envolvimento multilobar e as lesões foram mais frequentes nos lobos inferiores. Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, linfadenopatia torácica e enfisema pulmonar foram achados de imagem incomuns nesses pacientes.
Um homem de 49 anos com história de viagens recentes para Wuhan apresentou febre e tosse por 6 dias. a, b A TC do tórax sem contraste mostrou múltiplas opacidades periféricas em vidro fosco em múltiplos lobulares e subsegmentares bilaterais com limite obscuro (setas brancas), bem como espessamento da pleura adjacente (setas pretas). Além disso, a tomografia computadorizada também demonstrou consolidação no lobo inferior direito e sinal de broncograma aéreo na lesão (seta vermelha).
Uma mulher de 49 anos com histórico de viagens recentes a Wuhan, apresentou febre e tosse por 8 dias. a TC torácica sem contraste demonstrou opacificação múltipla em vidro fosco nos dois lobos inferiores (setas brancas). b Após 4 dias, a tomografia computadorizada de acompanhamento mostrou lesões aumentadas e densidade aumentada das lesões em comparação com imagens anteriores, indicando progressão da doença (setas vermelhas).
Recomendações gerais de prevenção de infecção pelo COVID-19 para clínicas e serviços hospitalares de diagnóstico por imagem
1. Minimize a chance de exposições.
Ao agendar exames e consultas para cuidados médicos de rotina (preventivos, eletivos)
instrua os pacientes a discutir a possibilidade de reagendamento, especialmente se apresentarem sintomas de uma infecção respiratória (por exemplo, tosse, dor de garganta, febre).
Se o paciente precisar fazer exames, estabeleça uma triagem e peça que sejam informados eventuais sintomas de infecção respiratória para que sejam adotadas ações preventivas apropriadas (máscara facial na entrada e durante a visita).
2. Considere limitar os pontos de entrada e trânsito dos pacientes com sintomas de infecção respiratória. Identifique um espaço separado e bem ventilado que permita que esses pacientes em espera sejam isolados e tenham fácil acesso a suprimentos de higiene respiratória.
3. Tome medidas para garantir que pacientes e profissionais tenham acesso aos suprimentos para higiene das mãos nas entradas dos serviços de saúde, nas salas de espera e nas áreas de atendimento.
4. Utilize alertas visuais (placas, pôsteres etc.) na entrada e em locais estratégicos (por exemplo, áreas de espera, elevadores, lanchonetes etc.) para fornecer aos pacientes instruções (em idiomas apropriados) sobre higiene das mãos, higiene respiratória e etiqueta da tosse. As instruções devem incluir como usar tecidos para cobrir o nariz e a boca ao tossir ou espirrar, descartar tecidos e itens contaminados em recipientes de lixo e como e quando realizar a higiene das mãos.
5. Forneça informação e treinamento específicos sobre prevenção da transmissão para todo o pessoal do estabelecimento de saúde (médicos, enfermagem, técnicos, serviço de limpeza, lavanderia, manutenção, estudantes, funcionários administrativos e outros).
6. Higiene das mãos:
Os profissionais de saúde devem realizar a higiene das mãos antes e depois de todo contato com o paciente, contato com material potencialmente infeccioso e antes de colocar e remover os equipamentos de proteção individual, incluindo luvas. Lavar as
mãos com água e sabão por pelo menos 20 segundos ou utilizar produtos específicos baseados em álcool com concentração de 60-95%.
7. Equipamento de Proteção Individual (EPI):
Os profissionais envolvidos no atendimento e em contato com pacientes devem ter acesso a EPIs, receber treinamento e demonstrar um entendimento de: quando usar o EPI, qual EPI é necessário, como vestir, usar e retirar adequadamente o EPI de maneira a evitar a auto-contaminação, como descartar ou desinfetar e manter adequadamente os EPI e das limitações do EPI.
Recomenda-se treinamento dos profissionais envolvidos na colocação e retirada do EPI.
Há evidências que a maior chance de infecção ocorre no processo de remoção inadequada destes materiais.
Os EPIs recomendados ao cuidar de um paciente com COVID-19 conhecido ou suspeito SINTOMÁTICO incluem:
a. Respirador ou Máscara Facial
O paciente deve estar com máscara cirúrgica simples ao adentrar na área de exame. O objetivo é reduzir a transmissão por gotículas.
Utilizar a máscara facial antes de entrar em contato de pacientes com sintomas respiratórios. Recomenda-se que estas orientações sejam atualizadas frequentemente com base nas orientações das autoridades sanitárias.
Máscaras faciais devem ser removidas e descartadas após sair do quarto ou da área de cuidados do paciente e fechar a porta. Execute a higiene das mãos após descartar a máscara facial.
b. Proteção ocular
Óculos de proteção ou um protetor facial descartável que cubra a frente e os lados do
rosto ao entrar no quarto do paciente ou na área de atendimento. Óculos e lentes de contato pessoais não são considerados proteção ocular adequada. Remova a proteção ocular antes de sair da área de atendimento.
Estas EPIs só são recomendadas para a realização de procedimentos como punções ou em intervenções.
c. Luvas
Coloque luvas limpas e não estéreis ao entrar na área de atendimento. Remova e descarte as luvas ao sair da área de cuidados e realize imediatamente a higiene das
mãos.
d. Aventais
Coloque uma roupa de isolamento limpa ao entrar na área do paciente. Remova e descarte o avental em um recipiente dedicado antes de sair da área de atendimento. Os aventais não descartáveis devem ser lavados após cada uso. Dar preferência ao avental descartável.
8. Implementar o controle de infecção ambiental
Todo o equipamento médico não dedicado e não descartável usado para atendimento ao paciente deve ser limpo e desinfetado de acordo com as instruções do fabricante e as políticas da instalação. Certifique-se de que os procedimentos de limpeza e
desinfecção ambiental sejam seguidos de maneira consistente e correta.
O gerenciamento de lavanderia, utensílios de serviço de comida e resíduos médicos também deve ser realizado de acordo com os cuidados de proteção.
O descarte de material deve seguir as normas da vigilância sanitária.
9. Colaboradores e Funcionários
Em hospitais com atendimento de pacientes com infecção confirmada pelo COVID-19, considere colocar parte da equipe de saúde trabalhando a distância para evitar contaminação simultânea de parte significativa dos profissionais, dificultando a
manutenção do funcionamento do serviço.
Os serviços que prestam assistência médica devem implementar políticas de licença médica para os profissionais que apresentarem sintomas de infecção respiratória, flexíveis e consistentes com as orientações de saúde pública.
Referências e Imagens
1. Colégio Brasileiro de Radiologia
2. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases
3. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT
4. CORONACASES.ORG
5. SIRM.ORG
